Plano de saúde: fornecimento de medicamento de uso domiciliar

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em apelação cível em ação de obrigação de fazer, manteve a condenação da operadora de saúde ao custeio de medicamento.

2. A controvérsia envolve o fornecimento do medicamento Teriparatide (Forteo) para tratamento de osteoporose, prescrito para administração domiciliar, diante de negativa contratual.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de custas e honorários de 12%.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve omissão no acórdão recorrido relativamente à ilegitimidade passiva, ao art. 10, caput e VI, da Lei n. 9.656/1998 e ao rol da ANS, configurando violação do art. 1.022, II, do CPC; (ii) saber se a ilegitimidade passiva da recorrente deve ser reconhecida e se o processo deve ser extinto nos termos do art. 485, VI, do CPC; (iii) saber se é lícita a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, à luz do art. 10, caput e VI, da Lei n. 9.656/1998; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial quanto ao custeio de medicamento de uso domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC, porque o Tribunal de origem enfrentou, de modo claro e objetivo, a ilegitimidade passiva e o dever de cobertura, com fundamento na teoria da aparência e nas normas consumeristas, sendo desnecessária a refutação pormenorizada de todas as alegações recursais.

7. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quanto à tese de ilegitimidade passiva, pois alterar a conclusão do acórdão recorrido sobre grupo econômico e aplicação da teoria da aparência demanda reexame do conteúdo fático-probatório e de cláusulas dos atos constitutivos.

8. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. O julgado recorrido destoou desse entendimento ao impor o custeio do Teriparatide (Forteo) para uso domiciliar.

9. Não se configura litigância de má-fé, tendo em vista a reiteração indevida de recursos protelatórios e o acolhimento parcial do recurso especial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Não há violação do art. 1.022, II, do CPC quando o acórdão enfrenta, de forma clara e suficiente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que a conclusão seja diversa da pretendida. 2. As Súmulas n. 5 e 7 do STJ obstam o exame da ilegitimidade passiva quando a revisão demanda reexame de provas e de cláusulas contratuais. 3. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS, impondo-se a improcedência do pedido de fornecimento do Teriparatide (Forteo) para uso domiciliar".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, II, 485, VI, e 98, § 3º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput, VI; Resolução n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024; STJ, REsp n. 2.166.999/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2025, DJEN de 26/3/2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.925.562/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025, DJEN de 24/3/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.152.327/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025; STJ, REsp n. 2.202.604, relator Ministro Marco Buzzi, DJEN de 2/12/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 1.658.454/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe de 8/9/2020.