Plano de saúde cobertura de exame pet-ct oncológico rol da ANS

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO ROL DA ANS. PRESCRITO EM TRATAMENTO DE CÂNCER E IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação dos arts. 10, § 4º, e 35-F, da Lei n. 9.656/1998; 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do CDC, e pela incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre ação cominatória c/c tutela antecipada e ressarcimento de valores pagos, buscando cobertura de exame PET-CT oncológico e ressarcimento de despesas já realizadas.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, responsabilizou a operadora pelo custeio do PET-CT e condenou ao ressarcimento de R$ 8.800,00 com correção e juros, fixando honorários de 10% do valor da condenação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, majorando os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o acórdão afastou a obrigatoriedade do rol da ANS e dos limites contratuais, impondo cobertura ao PET-CT fora da Diretriz de Utilização n. 60 do Anexo II da Resolução n. 465/2021; e (ii) saber se a cláusula limitativa de cobertura, redigida com destaque em contrato de adesão, é válida à luz dos arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º, do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão está alinhado à jurisprudência desta Corte de que, em tratamento oncológico, é devido o custeio de exames, procedimentos e medicamentos prescritos, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS quando demonstradas imprescindibilidade clínica e evidência científica, aplicando-se a Súmula n. 83 do STJ.

7. Rever as premissas fático-probatórias fixadas pelo Tribunal de origem sobre prescrição médica e a adequação clínica do PET-CT demandaria reexame de provas, o que atrai a incidência da Súmula n. 7 do STJ.

8. A alegação fundada em diretrizes e resoluções da ANS envolve atos normativos secundários, matéria estranha ao recurso especial, que se limita à interpretação de lei federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência que impõe o custeio de exames oncológicos prescritos, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar o revolvimento do conjunto fático-probatório sobre a imprescindibilidade clínica do PET-CT. 3. O recurso especial não é via adequada para discutir violação de atos normativos secundários da ANS".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10 § 4º e 35-F; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CDC, arts. 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CPC, art. 85, §§11 e 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 7; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.