Plano de saúde: negativa de prestação jurisdicional

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE FUNDAMENTAÇÃO OBSERVADO. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. DIÁLISE PERITONEAL AUTOMATIZADA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TÉCNICA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem decide, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, não se confundindo o julgamento contrário aos interesses da parte com negativa de prestação jurisdicional.

2. O Tribunal de origem, com base no acervo fático-probatório, reconheceu a abusividade da recusa da operadora em custear o tratamento de diálise peritoneal automatizada (DPA) para paciente com insuficiência renal crônica, destacando a prescrição médica, a natureza de urgência. Além disso, a recorrente não demonstrou a existência de substituto terapêutico eficaz no Rol da ANS, tampouco a ineficácia do tratamento solicitado.

3. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando não há exclusão contratual expressa e quando demonstrada a imprescindibilidade do procedimento para a saúde e a vida do paciente, ainda que não previsto no Rol da ANS, cuja natureza taxativa comporta exceções. Incidência da Súmula 83/STJ.

4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência/emergência enseja reparação por danos morais, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do segurado. O valor arbitrado na origem (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, não comportando revisão em sede de recurso especial.

5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.