Plano de saúde: fornecimento de medicamento

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTERPRETAÇÃO DA RN-ANS Nº 465/2021. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência para obrigar o custeio do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla. O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora, sob o fundamento de que não restou comprovada a imprescindibilidade do fármaco, por não estar este incluído no rol da ANS à época. No julgamento do recurso especial, o STJ determinou o retorno dos autos à instância de origem para reavaliação do preenchimento dos requisitos para cobertura excepcional. No novo julgamento, o acórdão reformou a sentença e julgou improcedente o pedido da parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por plano de saúde, diante de sua prescrição médica para tratamento de esclerose múltipla; (ii) estabelecer se a inclusão do referido medicamento no rol da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura, mesmo em face de alegações de ausência de comprovação de efetividade no caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso especial é tempestivo, cabível, está devidamente fundamentado nas alíneas do art. 105, III, da CF/1988, e preenche os requisitos de admissibilidade recursal, inclusive quanto à regularidade formal e impugnação específica dos fundamentos da decisão recorrida.

4. A negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é incompatível com a boa-fé objetiva e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente em casos em que há expressa prescrição médica indicando a indispensabilidade do tratamento.

5. A RN-ANS nº 465/2021 passou a incluir o medicamento Ocrelizumabe como de cobertura obrigatória para o tratamento da esclerose múltipla, o que torna abusiva a recusa de cobertura pelas operadoras após sua incorporação ao rol.

6. O entendimento consolidado pelo STJ é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, conforme reforçado pela Lei nº 14.454/2022, sendo necessária a autorização da cobertura desde que presentes os requisitos legais e médicos para o tratamento, como prescrição fundamentada e eficácia reconhecida.

7. A ausência de laudo técnico de órgão externo (como NAT-JUS ou associações médicas) não descaracteriza, por si só, a validade da prescrição médica fundamentada, especialmente quando o medicamento está registrado na Anvisa e incluído no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso provido.