Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao custeio de medicamento de uso domiciliar (Enoxaparina/Clexane) para tratamento de trombofilia em gestante, com base em relatório médico idôneo, sob o fundamento de que a negativa de cobertura seria abusiva.

2. A decisão de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao custeio do tratamento, ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

3. O Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais negou provimento à apelação da operadora, afirmando que a cláusula contratual de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar seria abusiva, especialmente diante da necessidade comprovada do medicamento para preservar a saúde e a vida da gestante.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento de uso domiciliar, com base na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão, à luz da tese da "taxatividade mitigada" e da Lei nº 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios específicos, como a inexistência de substituto terapêutico no rol, a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a recomendação de órgãos técnicos de renome.

6. A superveniência da Lei nº 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais, como a comprovação da eficácia do tratamento e a existência de recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

7. O acórdão recorrido não analisou os critérios excepcionais para a mitigação da taxatividade do rol da ANS, limitando-se a afirmar a abusividade da negativa de cobertura com base em princípios gerais de proteção ao consumidor e ao direito à saúde.

8. A análise detalhada dos fatos e das cláusulas contratuais, necessária para verificar o enquadramento do caso nos critérios de mitigação da taxatividade, é vedada ao Superior Tribunal de Justiça em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios da Lei nº 14.454/2022.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, desde que atendidos critérios específicos estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei nº 14.454/2022.

2. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" exige a verificação de elementos fático-probatórios, como a inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, arts. 489, §1º, IV, e 1.022, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 03.08.2022; STJ, AREsp 2.975.556/PB, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15.09.2025.