Plano de saúde: inversão do ônus da prova e reexame fático-probatório

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA E REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que inadmitiu o recurso especial por incidência das Súmulas n. 83, 5 e 7 do STJ.

2. A controvérsia diz respeito a ação indenizatória por dano material em que se pleiteou reembolso de despesas médico-hospitalares de cirurgia realizada em hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, por maioria, majorando os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se, à luz do art. 6º do CDC, cabia a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência e da verossimilhança; (ii) saber se o art. 373, § 1º, do CPC impõe à operadora o encargo probatório sobre urgência/emergência e indisponibilidade da rede por deter melhores condições de prova; e (iii) saber se houve divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o Tribunal de origem decidiu em sintonia com a jurisprudência do STJ de que reconhece que incumbe ao autor a demonstração de fato constitutivo de seu direito.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a revisão das conclusões da Corte estadual acerca das circunstâncias fáticas sobre urgência/emergência e indisponibilidade da rede demandaria o reexame de provas.

8. A imposição de óbices na análise do recurso pela alínea a impede o conhecimento da alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à orientação desta Corte sobre a inversão do ônus da prova. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão das conclusões do tribunal de origem sobre a comprovação de urgência e a demonstração de inexistência de rede credenciada demanda o reexame de provas. 3. Óbices aplicados na análise da alínea a impedem o conhecimento do recurso pela alínea c sobre a mesma questão".

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CDC, art. 6º; CPC, arts. 373, § 1º, I e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.495.559/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.