Plano de saúde: cobertura de próteses e materiais

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESES E MATERIAIS. DANO MORAL. ÓBICES SUMULARES MANTIDOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao agravo em recurso especial por inexistência de violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, e incidência das Súmulas n. 83, 5 e 7 do STJ sobre cobertura de próteses e dano moral.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, em que se pleiteou cobertura integral de procedimento cirúrgico, incluindo materiais e próteses, e compensação moral.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau determinou a cobertura integral do procedimento e fixou honorários em 5% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem reformou parcialmente para acrescer condenação por danos morais de R$ 6.000,00 e majorar os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve omissão não sanada pelo Tribunal estadual quanto aos dispositivos federais invocados, configurando violação do art. 1.022, II, do CPC; (ii) saber se incidem os óbices das Súmulas n. 83, 5 e 7 do STJ sobre a validade de cláusula de exclusão de próteses e materiais e sobre a necessidade de reexame de provas e de cláusulas contratuais; e (iii) saber se é inadequada a condenação por danos morais por ausência de ilícito e por se tratar de mero aborrecimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não há negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão estadual enfrentou de modo fundamentado os pontos essenciais, afastando a violação do art. 1.022, II, do CPC.

7. Mantém-se a incidência da Súmula n. 83 do STJ, porque o acórdão está em consonância com a jurisprudência desta Corte quanto à abusividade de cláusulas que excluem próteses e materiais diretamente ligados a procedimento cirúrgico.

8. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, pois a revisão da conclusão da Corte de origem demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo probatório.

9. Quanto aos danos morais, a reversão do acórdão exigiria revolvimento fático-probatório, vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não configurada negativa de prestação jurisdicional, afasta-se a violação do art. 1.022, II, do CPC. 2. Incide a Súmula n. 83 do STJ diante da conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência sobre a abusividade de cláusulas que excluem próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico. 3. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ, por envolver interpretação de cláusulas e reexame de provas, o que obsta o conhecimento do recurso especial.

4. Mantida a condenação por danos morais, cuja revisão demandaria revolvimento fático-probatório, vedado pela Súmula n. 7 do STJ".

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 489, § 1º, IV, 1.022, II; CC/1916, arts. 1.432, 1.460; CDC, art. 54, § 4º; CC, arts. 186, 187, 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 5, 7; STJ, AgInt no AREsp n. 2.037.830/RJ; STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE; STJ, REsp n. 918.392/RN; STJ, REsp n. 896.247/RJ.