Plano de saúde: procedimento tavi

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. AUTOGESTÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA E TAXATIVIDADE DO ROL. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que manteve a condenação da operadora e negou provimento ao recurso.

2. A controvérsia envolve ação condenatória, tratando de negativa de cobertura do implante transcatéter de prótese valvar aórtica (TAVI) por entidade de autogestão.

3. A Corte de origem manteve a obrigação de cobertura do procedimento TAVI e julgou improvido o recurso de apelação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há três questões em discussão: (i) saber se o art. 16, VI, da Lei n. 9.656/1998 autoriza cláusula de exclusão de cobertura do procedimento TAVI por autonomia contratual; (ii) saber se o art. 421, parágrafo único, do Código Civil impõe respeito à liberdade contratual nos limites da função social do contrato, vedando a imposição de obrigação não assumida; e (iii) saber se o rol da ANS, em regra taxativo, afasta a cobertura do TAVI no caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A negativa de método indicado por médico para moléstia coberta é abusiva, assim como a exclusão de materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico. Rever cláusulas e quadro clínico demandaria reexame de prova e de contrato, o que é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

6. Ainda sob a ótica do rol da ANS, a Segunda Seção admite mitigação quando inexistir substituto eficaz e seguro, e a Quarta Turma reafirmou tal compreensão.

7. O acórdão está em consonância com a jurisprudência desta Corte, incidindo a Súmula n. 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a análise do recurso especial demanda reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame do quadro clínico. 2. O STJ tem do entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação quando não houver substituto terapêutico eficaz e seguro, presentes os requisitos técnicos. 3. Incide a Súmula n. 83 do STJ por estar o acórdão recorrido alinhado à jurisprudência desta Corte. "

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VI; CC, art. 421, parágrafo único; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ/Súmula n. 608; STJ/Súmulas n. 5, 7 e 83; STJ, AgInt no AREsp n. 1.100.866/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2017; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 1.622.150/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2017; STJ, AgInt no REsp n. 1.813.476/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.153.675/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/6/2018; STJ, AgInt no AREsp n. 1.515.875/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/11/2019; STJ, REsp n. 2.067.055/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 16/3/2026; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019.