Plano de saúde: internação domiciliar (home care)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que, ao julgar apelações, deu parcial provimento ao recurso da parte autora para determinar o reembolso integral das despesas com tratamento domiciliar (home care) e negou provimento ao recurso da parte ré.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é devida a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas com tratamento domiciliar contratado pela beneficiária em razão da negativa de cobertura pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A controvérsia foi devidamente enfrentada pelo acórdão recorrido, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade, afastando-se a alegada violação ao art. 1.022, II, do CPC. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral das despesas médicas assumidas pelo beneficiário quando comprovada a omissão da operadora em indicar prestador credenciado apto a prestar o serviço prescrito, caracterizando inadimplemento contratual (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, DJe de 29/11/2023).5. Na hipótese, o acórdão recorrido assentou que a negativa de cobertura para internação domiciliar foi indevida, apesar de expressa indicação médica, razão pela qual o reembolso integral se impõe, não incidindo a cláusula contratual que limita a restituição. 6. É firme o entendimento desta Corte de que a cláusula que exclui a cobertura de home care, quando há prescrição médica e cobertura da doença, é abusiva, ainda que em contratos de autogestão, conforme as Súmulas 90 e 102 do TJSP e jurisprudência consolidada do STJ. 8. Inviável o acolhimento da pretensão recursal quanto ao afastamento da condenação ao reembolso integral, por estar o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.592.340/MS, DJe de 22/8/2024; AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, DJe de 27/6/2024).

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial desprovido.