Reajuste anual em plano de saúde coletivo por sinistralidade e vcmh sem demonstração atuarial

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REAJUSTE ANUAL EM PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR SINISTRALIDADE E VCMH SEM DEMONSTRAÇÃO ATUARIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade, conhecido para possibilitar o exame do recurso especial; recurso especial contra acórdão do Tribunal de origem que validou reajustes anuais por sinistralidade e VCMH em plano coletivo por adesão.

2. A controvérsia consiste em definir se, em contrato coletivo por adesão, é lícita a manutenção de reajustes anuais por variação de custos médico-hospitalares e sinistralidade sem demonstração concreta, transparente e pormenorizada da base técnica que justificou os percentuais aplicados.

3. A Corte de origem assentou a legalidade dos reajustes ao afirmar que, em planos coletivos, os percentuais são fruto de negociação entre a estipulante e a operadora, afastando a revisão individual pelo beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se, em plano coletivo por adesão, é lícita a aplicação de reajustes por sinistralidade e por VCMH sem apresentação de memória de cálculo, metodologia e extratos pormenorizados que demonstrem, de forma transparente, a base técnico-atuarial adotada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Aplica-se a Súmula n. 608 do STJ, pois os contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo o dever de informação adequada e clara e a vedação de práticas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor.

6. Não se afirma a aplicação automática dos índices anuais da ANS para planos individuais e familiares aos contratos coletivos; contudo, a operadora deve demonstrar, por documentação idônea, extrato pormenorizado, memória de cálculo e metodologia adequada, que os reajustes por sinistralidade e VCMH correspondem à efetiva variação de custos e incremento da sinistralidade.

7. O acórdão recorrido partiu de premissa jurídica inadequada ao reputar suficiente, para validar os reajustes, a natureza coletiva do contrato e a negociação com a estipulante, afastando o controle judicial e a perícia atuarial; impõe-se a correção dessa orientação com retorno dos autos para novo julgamento à luz dos parâmetros desta Corte.

8. A legitimidade do beneficiário para questionar judicialmente cláusulas e práticas contratuais em plano coletivo permanece incólume, ainda que haja intermediação de entidade estipulante, diante do impacto direto dos reajustes na mensalidade do usuário.

9. A eventual restituição dos valores pagos a maior, em caso de reconhecimento de abusividade, deve observar a prescrição trienal, sem prejuízo da recomposição da evolução da mensalidade no período não prescrito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 608 do STJ, submetendo os contratos de plano de saúde ao Código de Defesa do Consumidor, com incidência do dever de informação adequada e da vedação de desvantagem exagerada. 2. Em planos coletivos por adesão, não incidem automaticamente os índices anuais da ANS para planos individuais e familiares, impondo-se à operadora demonstrar, de forma transparente e concreta, a base técnico-atuarial dos reajustes por sinistralidade e VCMH. 3. O beneficiário tem legitimidade para questionar judicialmente a legalidade dos reajustes em contrato coletivo, aind a que a contratação seja intermediada por estipulante. 4. Reconhecida a abusividade e ausente demonstração atuarial idônea, é possível utilizar parâmetros substitutivos em nova apreciação, observando-se a prescrição trienal para eventual restituição de valores.".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 8.078/1990, arts. 6º, III, e 51, IV; Resolução n. 195/2009, art. 20.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no REsp n. 2.008.784/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.155.520/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019; STJ, REsp n. 2.105.235/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/5/2026; STJ, REsp n. 2.046.635/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/9/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 1.221.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/10/2023.