Plano de saúde: pet-ct oncológico

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS E AUTOGESTÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação ao art. 422 do Código Civil, vedação ao reexame de provas pela Súmula n. 7 do STJ, não comprovação da divergência jurisprudencial nos moldes dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, §§ 1º-2º, do RISTJ, e por consonância do acórdão recorrido com a Lei n. 14.454/2022.

2. A controvérsia diz respeito a obrigação de fazer c/c indenização por danos morais para autorização e custeio de exame PET-CT oncológico prescrito pelo médico assistente. O valor da causa foi fixado em R$ 30.000,00.

3. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar ao custeio do PET-CT e ao pagamento de danos morais, com honorários de 15%.

4. A Corte a quo deu provimento parcial à apelação para afastar os danos morais, mantendo a obrigação de fazer, com sucumbência recíproca e honorários de 15% para cada parte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa do PET-CT fora das diretrizes da ANS é legítima, especialmente em planos de autogestão, à luz dos arts. 10, §§ 3º-4º, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se cláusula contratual referenciada ao rol da ANS, à luz do art. 422 do Código Civil, impede a cobertura do exame prescrito; e (iii) saber se foi comprovada divergência jurisprudencial nos moldes legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O tratamento oncológico prescrito pelo médico impõe o dever de cobertura do PET-CT, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS, o que atrai o óbice da Súmula n. 83 do STJ.

7. A revisão do entendimento sobre a abusividade da negativa, assentado em relatórios médicos e inexistência de substituto eficaz, demanda reexame de provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

8. Incidindo óbices sumulares na via da alínea a, fica prejudicado o conhecimento pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando a decisão recorrida está alinhada à jurisprudência que impõe o custeio de exame PET-CT em tratamento contra o câncer, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS. 2. A Súmula n. 7 STJ obsta o reexame do conjunto fático-probatório utilizado para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura. 3. A incidência de óbices sumulares na via da alínea a impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 3º-4º; CC, art. 422; CPC, arts. 1.029, § 1º, 85, § 11; RISTJ, art. 255, §§ 1º-2º

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 7; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.