Obrigação de fazer C/C danos morais e materiais: plano de saúde

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual se insurge contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou a cobertura de exame genético para paciente com câncer de mama, apesar de não atender aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS.

2. A autora foi diagnosticada com câncer de mama e, devido ao histórico familiar de neoplasia, sua médica solicitou exame de análise molecular de DNA, cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde.

3. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade da cobertura do exame, considerando a necessidade médica e o entendimento do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos oncológicos, mesmo que não previstos nas diretrizes da ANS.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame genético para tratamento de câncer de mama, mesmo quando o procedimento não atende aos critérios estabelecidos pela ANS.

5. Outra questão em discussão é a possibilidade de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura do exame solicitado.

III. Razões de decidir

6. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, quando há indicação médica.

7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário.

8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, o que impede o provimento do recurso especial, conforme a Súmula 83/STJ.

IV. Dispositivo

9. Agravo em recurso especial não conhecido.