Plano de saúde: cirurgia fetal

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA FETAL. CIRURGIA EXPERIMENTAL. TÉCNICA ATENDIDA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. CERCEAMENTO DE DEFESA. OCORRÊNCIA VERIFICADA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS .

3. Há cerceamento de defesa quando, julgada antecipadamente a lide sem a produção das provas requeridas pela parte, a conclusão sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS requer a comprovação da imprescindibilidade do tratamento indicado e a comprovação científica de sua eficácia.

4. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e provido.