Plano de saúde: fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS e honorários sucumbenciais

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento escetamina intranasal e afastou a condenação por danos morais, fixando honorários.

2. A co ntrovérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c danos morais para fornecimento de Spravato (escetamina intranasal), por negativa de cobertura fundada na ausência no rol da ANS. O valor da causa foi fixado em R$ 169.494,80.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a liminar, determinou o fornecimento do medicamento e fixou danos morais em R$ 5.000,00, além de honorários de 10% e correção nos termos da Súmula 362 do STJ.

4. A Corte de origem deu parcial provimento ao recurso da ré para manter a cobertura por abusividade da negativa e natureza referencial do rol, afastar os danos morais e, em embargos de declaração, fixar o proveito econômico e os honorários em 10%, à luz do Tema n. 1.076 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura do medicamento com prescrição médica e registro sanitário, apesar da ausência no rol da ANS, e se os honorários sucumbenciais devem observar os percentuais do art. 85, § 2º, do CPC, afastada a redução pelo art. 944, parágrafo único, do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório quanto à necessidade do medicamento, existência de substituto terapêutico e suficiência da comprovação técnica.

7. Incide a Súmula n. 283 do STF porque não houve impugnação específica dos fundamentos autônomos do acórdão recorrido, relativos ao registro sanitário, à indicação médica e à disciplina superveniente da Lei n. 14.454/2022 sobre o art. 10 da Lei n. 9.656/1998.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 85, § 2º e § 11, do CPC, pois os honorários foram fixados sobre proveito econômico mensurável, conforme o Tema n. 1.076 do STJ.

9. Não se verifica a alegada aplicação do art. 944, parágrafo único, do CC para reduzir honorários, porque o dispositivo trata de indenização e não rege a verba sucumbencial, cuja disciplina é própria do art. 85 do CPC.

10. Mantém-se a compreensão de que a ausência de previsão no rol da ANS, por si só, não afasta a cobertura quando presentes prescrição médica, registro sanitário e inexistência de alternativa terapêutica eficaz, em consonância com a Lei n. 14.454/2022.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório para infirmar premissas do acórdão sobre necessidade do tratamento e inexistência de substituto terapêutico. 2. Incide a Súmula n. 283 do STF quando o recurso não impugna especificamente fundamentos autônomos do acórdão, como prescrição médica, registro sanitário e incidência da Lei n. 14.454/2022 sobre o art. 10 da Lei n. 9.656/1998. 3. Aplica-se o art. 85, § 2º e § 11, do CPC e o Tema n. 1.076 do STJ para fixação e majoração de honorários sobre proveito econômico mensurável, afastada a apreciação equitativa. 4. É inaplicável o art. 944, parágrafo único, do CC à fixação de honorários sucumbenciais, por se tratar de regra própria da indenização civil."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10; CPC, arts. 85, § 2º e § 11; CC, art. 944, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 283; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 3.098.707/PR, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgados em 13/4/2026; STJ, AREsp n. 2.541.270/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 2.228.217/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025.