Plano de saúde: cobertura de procedimento cirúrgico

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à parte autora em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de Implante de Válvula Aórtico Transcateter - TAVI, com base na inclusão do procedimento no rol da ANS e parecer favorável do NAT-Jus.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, com base na alegação de que o rol da ANS é taxativo, é válida, mesmo quando o procedimento consta do rol e há parecer favorável de órgãos técnicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Corte estadual entendeu que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o procedimento consta no rol da ANS desde 2021 e foi recomendado pela CONITEC, além de haver parecer favorável do NAT-Jus.

4. A análise do acervo probatório dos autos para infirmar as conclusões da Corte de origem não é possível na via eleita, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.

5. A incidência da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso não conhecido.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando o procedimento consta do rol da ANS e há parecer favorável de órgãos técnicos.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, EREsp 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp 1.898.375/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 30/6/2022.