Plano de saúde: fornecimento de medicamento a menor para tratamento de atrofia muscular espinhal (ame)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A MENOR PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). INCIDÊNCIA AO CASO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Risdiplam (Evrysdi) por plano de saúde para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME tipo 1), reformando sentença de improcedência.

2. A negativa de cobertura pelo plano de saúde baseou-se na alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar, excluído da cobertura contratual. O acórdão recorrido destacou a aprovação do medicamento pela ANVISA, sua incorporação ao SUS pela CONITEC, pareceres técnicos favoráveis e a inexistência de substituto terapêutico.

3. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão na jurisprudência deste STJ (EREsp 1889704/SP) e na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos especializados.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se é válida a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar por plano de saúde, à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

5. O exame do recurso especial esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam a análise de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória, respectivamente.

6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência pacificada do STJ, que considera abusiva a recusa de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos por médico assistente, atraindo a incidência da Súmula 83 do STJ.

7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves, desde que preenchidos os requisitos técnicos e legais, como no caso em análise.

IV. Dispositivo

8. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Pedido de concessão de efeito suspensivo prejudicado.