Plano de saúde: paralisia cerebral

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES (PEDIASUIT, PSICOPEDAGOGIA, FONOLOGIA PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL BOBATH, ESTIMULAÇÃO VISUAL). ROL DA ANS. MITIGAÇÃO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. LEI N. 14.454/2022. RN ANS 541/2022 E 465/2021. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença obrigando o custeio de terapias multidisciplinares para beneficiário com paralisia cerebral, inclusive método Pediasuit e psicopedagogia, afastando limitações de sessões e negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) a operadora pode negar cobertura ao método Pediasuit e à psicopedagogia por ausência de previsão no rol da ANS; (ii) é possível limitar o número de sessões das demais terapias segundo diretrizes do rol; (iii) há violação dos dispositivos da Lei n. 9.656/1998 sobre taxatividade do rol e segurança jurídica.

3. A cobertura é devida quando demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol, com prescrição fundamentada e respaldo técnico, conforme a Lei n. 14.454/2022 e a regulamentação aplicável. A conclusão do acórdão recorrido de que não há substituto terapêutico eficaz e de que o método indicado tem suporte técnico não pode ser revista sem reexame do acervo fático-probatório, o que atrai a Súmula 7/STJ.

4. O entendimento adotado está em consonância com a jurisprudência, que admite a mitigação do caráter taxativo do rol em hipóteses excepcionais, bem como reconhece a cobertura de métodos empregados em terapias incluídas no rol, notadamente em tratamentos multidisciplinares para paralisia cerebral, incidindo a Súmula 83/STJ.

5. Recurso especial não conhecido.