Plano de saúde: cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de procedimento imprescindível e devidamente justificado por laudo médico, conforme jurisprudência do STJ e Lei 14.454/2022.

2. A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, pois a técnica de neuronavegação foi justificada como necessária e menos invasiva, e a operadora não demonstrou fato impeditivo ou descompasso com o quadro clínico da autora.

3. As cláusulas contratuais que estipulam os limites de reembolso foram consideradas não claras, violando o dever de informação, o que justifica o reembolso integral das despesas médicas.

4. A negativa de cobertura gerou abalo psicológico à autora, que já se encontrava fragilizada em razão do tratamento pós-operatório de tumor cerebral, configurando dano moral indenizável. O valor fixado foi considerado proporcional e razoável.

5. Agravo conhecido para se negar provimento ao recurso especial.