Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamento para tratamento de câncer não incluído no rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. DANO MORAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial, no qual a parte agravante busca afastar a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de carcinoma basocelular avançado, alegando a taxatividade do rol da ANS e a ausência de comprovação científica da eficácia do medicamento.

2. A decisão agravada não conheceu do recurso especial, considerando que a Corte de origem decidiu a controvérsia com base na análise das provas e interpretação contratual, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, e que a reforma do acórdão demandaria reexame de matéria fático-probatória, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito para tratamento de carcinoma basocelular avançado, mesmo não estando incluído no rol da ANS, e se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é consolidada no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para medicamentos antineoplásicos, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos por médico, mesmo que em uso off-label.

5. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário.

6. A análise da pretensão recursal especial demandaria revisão do conteúdo contratual e do acervo fático-probatório, providência incompatível com o escopo do recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. Dispositivo

7. Agravo interno não provido.