Plano de saúde: cláusula de coparticipação

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALIDADE DA CLÁUSULA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação do plano de saúde e reconheceu a validade de cláusula contratual de coparticipação de 30% para sessões de terapia multidisciplinar destinadas a tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do contrato firmado entre as partes. O recorrente buscava a suspensão da cobrança de coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se é possível afastar a cláusula de coparticipação prevista contratualmente em contrato de plano de saúde, no percentual de 30%, para custeio de tratamento multidisciplinar relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A cláusula de coparticipação encontra respaldo expresso nas condições contratuais, redigidas de forma clara, com manifestação de ciência e concordância do beneficiário quanto ao percentual incidente, conforme exigência do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98.

4. A jurisprudência do STJ reconhece como válida a cláusula de coparticipação contratualmente pactuada, desde que respeitados os limites do equilíbrio contratual e inexistente qualquer elemento que caracterize restrição severa ao acesso aos serviços (AgInt no REsp 1.962.568/SP e AgInt no REsp 2.085.472/MT).

5. A reforma do acórdão recorrido demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso não conhecido.