Plano de saúde: negativa de cobertura de procedimento de cobertura obrigatória pela ANS

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS. SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. DIABETES MIELLITUS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE. REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL INDENIZÁVEL. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco que, em Apelação Cível, deu provimento ao recurso da autora, IRACEMA RIBEIRO MENDES, para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, diante da negativa de cobertura de sessões de oxigenoterapia hiperbárica indicadas para evitar amputação de membro, sob o argumento de que o serviço seria realizado fora da rede credenciada. O acórdão também inverteu a sucumbência e fixou os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação. O Recurso Especial foi inadmitido por deficiência de fundamentação e óbices das Súmulas 5, 7 do STJ e 284 do STF. A decisão monocrática de inadmissibilidade foi reconsiderada, com a conversão do agravo em recurso especial, o qual, ao final, não foi conhecido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito em situação de urgência, realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de alternativa disponível; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; e (iii) verificar a possibilidade de conhecimento do recurso especial diante da incidência das Súmulas 5, 7 e 284 dos tribunais superiores.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico, em situação de urgência e quando inexistente alternativa na rede credenciada, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja a obrigação de custeio pela operadora, ainda que fora da rede conveniada.

4. A jurisprudência do STJ admite a caracterização de dano moral quando a recusa indevida de cobertura agrava a situação do paciente, sobretudo em contextos de urgência, como o risco de amputação, frustrando a legítima expectativa do consumidor.

5. A revisão do acórdão recorrido demanda reexame de provas e cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. A alegada divergência jurisprudencial não foi demonstrada de forma suficiente, ausente cotejo analítico adequado, incidindo a Súmula 284 do STF. 7.A revaloração de provas exige demonstração clara e objetiva de que a controvérsia está limitada à qualificação jurídica dos fatos já reconhecidos, o que não se verifica no recurso, mantendo-se a aplicação dos óbices sumulares.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial não conhecido