Plano de saúde: negativa de cobertura

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS.

ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDADO NA PRESCRIÇÃO MÉDICA. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, DAR-LHE PROVIMENTO, A FIM DE DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.

1. O advento da Lei 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

2. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, deixou de examinar a controvérsia sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, com a redação conferida pela Lei 14.454/2022. A decisão pautou-se na prescrição médica de tratamento terapêutico especializado, o que não se coaduna com a legislação vigente nem com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura.

3. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento, a fim de determinar o retorno dos autos à origem.