Plano de saúde: recusa de cobertura

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO THERASUIT PARA BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL DO TRATAMENTO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ CONSOLIDADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que manteve decisão condenatória obrigando a cobertura de tratamento multidisciplinar, incluindo o método Therasuit, para criança com paralisia cerebral, síndrome neurológica espástica e síndrome de Williams. O pedido da operadora buscava afastar a obrigação de custear o referido tratamento, sob o argumento de ausência de previsão contratual e de suposta natureza experimental da terapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar que inclui o método Therasuit, indicado por médico assistente, mesmo não previsto expressamente no rol da ANS; e (ii) definir se tal tratamento possui natureza experimental que justifique a recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido analisou adequadamente o conjunto fático-probatório e as cláusulas contratuais, concluindo que há previsão contratual para o tratamento da doença, sendo vedada à operadora a recusa de cobertura com base no método terapêutico escolhido pelo profissional de saúde.

4. A revisão do entendimento firmado pela instância ordinária demandaria reexame de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. A Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp nº 2.108.440/GO, consolidou o entendimento de que as chamadas "suit terapias" - incluindo o método Therasuit - não possuem natureza experimental, tendo sua eficácia reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) e registro regular na Anvisa.

6. Conforme a legislação e a regulamentação da ANS (RN nº 465/2021, art. 17, parágrafo único), a ausência de definição como experimental por órgãos competentes afasta qualquer alegação nesse sentido.

7. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, embora as operadoras possam limitar as doenças cobertas, não podem restringir os procedimentos indicados pelos profissionais da saúde para o tratamento da enfermidade (AgInt no REsp nº 2.140.939/SP).

8. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita consonância com a orientação jurisprudencial dominante no STJ, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.