Plano de saúde: tratamento oncológico

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA HEPÁTICA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em recurso especial, manteve acórdão do Tribunal de origem que confirmou sentença de procedência para compelir a operadora a autorizar procedimento de ablação por radiofrequência hepática prescrito a paciente oncológico (metástase hepática de neoplasia colorretal), bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento de ablação por radiofrequência hepática, sob o fundamento de que não estaria incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e de que não cumpriria as diretrizes de utilização estabelecidas na regulamentação da agência; (ii) saber se é possível, em recurso especial, o reexame do enquadramento fático do caso concreto nas diretrizes de utilização da ANS e nas cláusulas contratuais limitativas de cobertura do plano de saúde; (iii) saber se o valor arbitrado a título de danos morais mostra-se irrisório ou exorbitante, a justificar a revisão pelo Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

3. A operadora fundamenta a negativa em parecer técnico da ANS que, entretanto, reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de ablação por radiofrequência/crioablação do câncer primário hepático, nos termos da RN n. 465/2021, condicionando-a a requisitos clínicos de natureza eminentemente fática, não demonstrados como ausentes no caso concreto nas instâncias ordinárias.

4. O acórdão recorrido registrou que o tratamento de ablação por radiofrequência hepática é essencial, representa a única opção segura diante da impossibilidade de nova hepatectomia e, sobretudo, que o mesmo procedimento já havia sido autorizado anteriormente pela própria operadora, circunstância que reforça a obrigatoriedade de cobertura e afasta a tese de exclusão ou de não enquadramento nas diretrizes de utilização.

5. A revisão do enquadramento do caso concreto nas condicionantes técnicas previstas em normas da ANS (como classificação clínica do paciente e características das lesões) demandaria reexame do conjunto fático-probatório, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

6. A análise das alegadas restrições contratuais de cobertura pressupõe interpretação de cláusulas do contrato de plano de saúde, o que igualmente não se admite na via especial, ante o óbice da Súmula 5/STJ.

7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da negativa de cobertura de ablação por radiofrequência em contexto de tratamento de câncer, inclusive quando a recusa se baseia em suposto descumprimento de diretrizes de utilização da ANS, estando o acórdão recorrido em consonância com esse entendimento, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

8. O valor fixado a título de danos morais não se mostra irrisório nem exorbitante em face da gravidade da doença e da indevida recusa de cobertura de tratamento essencial, não se configurando hipótese excepcional que autorize a intervenção desta Corte, sob pena de violação da Súmula 7/STJ.

IV. Dispositivo Agravo interno improvido.