Plano de saúde: reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Cerceamento de defesa. Nulidade de algibeira. Súmulas 7 e 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu de agravo (art. 1.042 do CPC/15) para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa parte, negar-lhe provimento, por óbice das Súmula 7 e 83, ambas do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se (a) à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.658/98, é possível, em recurso especial, reconhecer o direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, afastando-se os óbices das Súmulas 7/STJ e 83/STJ; (b) houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova testemunhal de médico particular, afastando-se a Súmula 83 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tribunal local, com base no conjunto fático-probatório, assentou que o quadro clínico do beneficiário não configurava situação de urgência ou emergência, pois o procedimento cirúrgico foi realizado meses após o diagnóstico e havia indicação e disponibilidade de profissionais e estabelecimentos credenciados aptos à realização da cirurgia tanto na localidade da internação quanto em outra praça, afastando falha na prestação do serviço e o dever de reembolso.

4. A pretensão de reconhecer, em recurso especial, a existência de urgência/emergência ou a insuficiência da rede credenciada, em sentido contrário às conclusões das instâncias ordinárias, demanda reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, não se tratando de mera revaloração de premissas fáticas incontroversas.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o reembolso de despesas efetuadas pelo usuário de plano de saúde com atendimento fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, nos limites do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, de modo que o acórdão recorrido se encontra em consonância com esse entendimento, incidindo a Súmula 83/STJ.

6. De acordo com a orientação consolidada desta Corte, a nulidade processual, inclusive a de alegado cerceamento de defesa, deve ser arguida na primeira oportunidade em que a parte tiver para se manifestar, sob pena de preclusão, sendo vedada a utilização estratégica da chamada nulidade de algibeira ou de bolso, o que atrai, também nesse ponto, a aplicação da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

7. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.