Plano de saúde: cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS

RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a obrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica Monocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (I) saber se há negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS; (II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a cláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico assistente, com base na legislação setorial e no CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022, constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados de assistência à saúde.

4. Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

5. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios técnicos.

6. O acórdão recorrido se pauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os requisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte Superior.

7. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.