Plano de saúde: paciente com transtorno global de desenvolvimento

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEQUELA DE SÍNDROME DE WEST, ATRASO NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, OSTEOPOROSE E ESCOLIOSE COM GIBOSIDADE. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. NATUREZA NÃO EXPERIMENTAL DO MÉTODO. REEMBOLSO. OMISSÃO EM INDICAR PROFISISONAIS DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamento multidisciplinar pelo método Therasuit, prescrito a paciente com transtorno global de desenvolvimento. A operadora sustentou ausência de previsão no rol da ANS e alegou caráter experimental do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método Therasuit, expressamente indicadas por profissional habilitado, para tratamento de doença coberta pelo plano; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais; e (iii) definir se o reembolso deve ser integral ou limitado ao valor da tabela utilizada pelo plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido, com base em prova documental e nas cláusulas contratuais, reconhece a relação de consumo entre as partes e afasta a alegação de caráter experimental da terapia, com fundamento na prescrição médica e na proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

4. A Corte de origem considera abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS ou na alegação genérica de limitação contratual, uma vez que o tratamento é compatível com a cobertura da patologia e visa à efetividade terapêutica do plano de saúde contratado.

5. A jurisprudência do STJ consolidou entendimento de que as operadoras não podem limitar os métodos terapêuticos indicados por profissionais habilitados, se a doença estiver coberta contratualmente, e que, no caso das chamadas "suit terapias" (como o Therasuit), não há natureza experimental reconhecida.

6. A reforma do acórdão dependeria de reexame do conjunto probatório e das cláusulas do contrato, providência vedada em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O precedente firmado no REsp 2.108.440/GO, julgado pela Segunda Seção, reconheceu que a terapia pelo método Pediasuit - aplicável igualmente ao Therasuit - deve ser coberta, pois não é experimental e está prevista como procedimento reconhecido pelo COFFITO, com registro na Anvisa e utilização autorizada em sessões de fisioterapia e terapia ocupacional.

8. Quanto ao reembolso, o entendimento do Tribunal local está em consonância com o posicionamento desta Corte acerca da matéria, no sentido de que a omissão da operadora do plano de saúde em indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas. Precedentes.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.