Plano de saúde: tratamento prescrito por médico assistente

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ÓRTESE CRANIANA PARA PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARÁTER PREVENTIVO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência do pedido para obrigar o custeio de órtese craniana prescrita para paciente menor diagnosticada com plagiocefalia e braquicefalia posicional. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, diante da indispensabilidade do tratamento indicado por relatório médico e da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é admissível, em recurso especial, afastar a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de órtese craniana indicada por médico assistente para paciente com plagiocefalia e braquicefalia posicional, ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A admissibilidade do recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois a análise da obrigatoriedade de cobertura da órtese depende da interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto probatório, notadamente do relatório médico e das circunstâncias clínicas do caso concreto. 4, A decisão do Tribunal de origem está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ, segundo a qual a ausência de previsão de tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, a obrigatoriedade de cobertura, quando evidenciada sua necessidade e eficácia comprovada, sobretudo em se tratando de tratamento destinado a evitar cirurgia futura.

5. Conforme precedentes recentes da Segunda Seção do STJ, o custeio de órtese craniana para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia não encontra vedação legal, sendo abusiva a negativa por parte do plano de saúde, que não pode limitar os meios terapêuticos indicados por profissional habilitado.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso não conhecido.