STJAREsp 2.702.899
Plano de saúde: negativa de cobertura
Relator(a): Raul Araújo
- Direito do Consumidor
- Direito Civil
- Direito Médico e da Saúde
- Plano de saúde
- Negativa de cobertura
- Medicamento não previsto no rol da ANS
- Danos morais
- Requisitos legais preenchidos
Ementa
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o rol da ANS admite exceções quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e houver recomendação de órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022.
2. No caso concreto, a nota técnica favorável do e-Natjus, aliada à prescrição médica, demonstra a eficácia do medicamento, preenchendo os requisitos legais para a flexibilização do rol da ANS.
3. A recusa de cobertura, diante da necessidade comprovada do fármaco e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, configura abusividade contratual e enseja indenização por danos morais, em razão do agravamento do sofrimento psicológico da beneficiária.
4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.
Decisão
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 25/11/2025 a 01/12/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.