Plano de saúde: transtorno do espectro autista (tea)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual.

4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025).

6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso especial não conhecido.