Plano de saúde coletivo: reajustes por sinistralidade e vcmh

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES POR SINISTRALIDADE E VCMH. SUBSTITUIÇÃO POR ÍNDICES DA ANS DE PLANOS INDIVIDUAIS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação revisional de plano de saúde coletivo, com afastamento de reajustes por sinistralidade/VCMH, substituição por índices da ANS dos planos individuais, restituição de valores e majoração de honorários.

2. A controvérsia versa sobre a validade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH em plano coletivo, a transparência e a demonstração atuarial, e a possibilidade de substituição automática por índices da ANS dos planos individuais.

3. O Juízo de primeiro grau afastou os reajustes por sinistralidade, determinou a aplicação dos índices da ANS dos planos individuais até comprovação atuarial idônea, condenou à restituição dos valores pagos a maior no triênio, com correção e juros, e fixou honorários em 10%.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, negou provimento à apelação e majorou os honorários para 15%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se, à luz das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, é possível o reexame das cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório para validar integralmente os reajustes impugnados; (ii) saber se é juridicamente admissível a substituição automática dos percentuais contratados pelos índices da ANS aplicáveis a planos individuais; e (iii) saber se o controle judicial da abusividade por falta de transparência e ausência de comprovação atuarial representa usurpação da competência regulatória da ANS, à luz do art. 20 da LINDB e do art. 4 da Lei n. 9.961/2000.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ porque a pretensão de reconhecer a regularidade integral dos reajustes demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório, relativamente à transparência, à idoneidade da base atuarial e aos documentos apresentados.

7. Não se admite a substituição automática pelos índices da ANS dos planos individuais porque, na espécie, os reajustes anuais de planos coletivos são apenas acompanhados pela ANS, sem aplicação direta dos índices fixados para planos individuais, impondo-se apuração atuarial idônea em liquidação/cumprimento de sentença.

8. Não ocorre usurpação da competência da ANS, à luz do art. 20 da LINDB e do art. 4 da Lei n. 9.961/2000, porque o controle judicial da abusividade, por falta de transparência e ausência de comprovação da base atuarial, limita-se à regularidade da cobrança no caso concreto.

9. Do dissídio jurisprudencial se conhece apenas quanto à tese da impossibilidade de aplicação automática dos índices da ANS aos planos coletivos, não havendo similitude fático-jurídica para afastar as premissas do acórdão recorrido sobre obscuridade contratual e insuficiência probatória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. Incidem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando a pretensão recursal exige interpretação de cláusulas contratuais e reexame do acervo fático-probatório relativamente à validade de reajustes por sinistralidade e VCMH. 2. Nos planos coletivos, não se admite a substituição automática dos percentuais contratados pelos índices da ANS de planos individuais, devendo o percentual devido ser apurado em liquidação/cumprimento de sentença por critério atuarial idôneo. 3. O controle judicial da abusividade de reajustes por falta de transparência e ausência de comprovação atuarial não usurpa a competência regulatória da ANS, à luz do art. 20 da LINDB e do art. 4 da Lei n. 9.961/2000. 4. Do dissídio jurisprudencial se conhece apenas para firmar a tese da impossibilidade de aplicação automática dos índices da ANS a planos coletivos."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.961/2000, art. 4; LINDB, art. 20.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.954.185/AL, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 1/6/2026; STJ, AREsp n. 2.570.393/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, Súmulas n. 5 e 7.