Plano de saúde: negativa de cobertura

CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PEDIASUIT. PACIENTE MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REQUISITOS PREENCHIDOS. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, admite a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos da taxatividade mitigada, cuja verificação, pelas instâncias ordinárias, atrai o óbice da Súmula 7/STJ.

2. Parecer técnico da ANS que não se confunde com ato formal de indeferimento de incorporação ao rol, não sendo suficiente, por si só, para afastar a cobertura excepcional quando evidenciada a necessidade do tratamento e suas peculiaridades no caso concreto.

3. O reconhecimento da técnica terapêutica pelo conselho profissional diretamente vinculado à sua execução (COFFITO), aliado à prescrição médica fundamentada e ao registro do equipamento na ANVISA, afasta a alegação de caráter experimental do método PediaSuit.

4. Existindo prescrição médica específica, compete à operadora demonstrar, de forma técnica e concreta, a eficácia equivalente de eventual tratamento substitutivo previsto no rol da ANS, não sendo suficiente a alegação genérica de alternativa terapêutica.

5. A exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 não se aplica quando a órtese constitui insumo indissociável da terapia coberta, integrando o próprio procedimento de reabilitação. Agravo interno improvido.