Plano de saúde: cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE NEUROFEEDBACK. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE. PROVA TÉCNICA CLARA SOBRE A AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO PARA O CASO. ANÁLISE APENAS À LUZ DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO PARA RESTABELECER INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU.

1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, atualizado pela Lei nº 14.454/2022, constitui a referência básica para os planos de saúde, mas admite a cobertura excepcional de tratamentos não listados.

2. A cobertura de procedimento extra rol exige o preenchimento cumulativo ou alternativo dos requisitos técnicos, como comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e plano terapêutico, ou a existência de recomendação de órgãos técnicos nacionais (CONITEC) ou internacionais.

3. O acórdão de origem determina a cobertura integral do tratamento de Neurofeedback unicamente com base na prescrição médica e na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, desconsiderando a necessidade de verificar, no caso concreto, se os requisitos técnicos e legais para a cobertura excepcional foram atendidos.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, fixada pela Segunda Seção (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), e o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, na redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelecem que a cobertura de tratamento extra rol depende da análise técnica da eficácia e da inexistência de substituto terapêutico já incorporado.

5. A sentença de improcedência dos pedidos autorais baseou-se à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ.

6. Recurso provido para restabelecer integralmente a sentença de primeiro grau, que julgou improcedentes os pedidos formulados pela autora.