Plano de saúde: rol da ANS

Direito civil. Agravo interno. Plano de saúde. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. Cobertura de tratamento fora do rol. Agravo interno DESprovido.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que aplicou as Súmulas n. 83 e n. 7 do STJ, mantendo acórdão que reconheceu a excepcionalidade para cobertura de tratamento fora do rol da ANS.

2. A ação de obrigação de fazer foi proposta para pleitear a cobertura de 12 sessões de eletroconvulsoterapia, com valor da causa fixado em R$ 22.800,00.

3. O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a ré a fornecer a cobertura do tratamento. O Tribunal de origem manteve integralmente a sentença, destacando a excepcionalidade do caso, com base em precedentes do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se incide a Súmula n. 83 do STJ diante da alegação de ausência dos requisitos excepcionais para cobertura fora do rol; e (ii) saber se incide a Súmula n. 7 do STJ ao argumento de que a controvérsia seria exclusivamente de direito.

III. Razões de decidir

5. O acórdão recorrido está alinhado à orientação da Segunda Seção sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional quando demonstradas a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica, o que atrai a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

6. A revisão da conclusão da Corte de origem sobre a excepcionalidade demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, conforme Súmula n. 7 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento:

1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em consonância com a orientação da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional em hipóteses comprovadas.

2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de fatos e provas, como na revisão da excepcionalidade do tratamento fora do rol.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ; Súmula n. 83; STJ; Súmula n. 7.