Plano de saúde: cobertura de prótese customizada para cirurgia buco-maxilo-facial

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS (DMI) E OPME. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83/STJ E 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui ou limita a cobertura de próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, aplicando-se a Súmula 83/STJ.

2. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de procedimentos e materiais não listados quando necessários ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado.

3. A utilização de dispositivos médicos implantáveis e materiais fazem parte integrante do tratamento e são necessários para o sucesso do procedimento cirúrgico, não podendo ser negados pelo plano de saúde.

4. Alterar a conclusão do acórdão quanto à imprescindibilidade do tratamento indicado e dos respectivos materiais exigiria o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.