Operadora de plano de saúde: cláusula contratual restritiva ao rol da ANS

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. LEI 9.656/98. NORMAS DE DIREITO INDISPONÍVEL. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO COM REGISTRO NA ANVISA. DEVER DE COBERTURA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DISPENDIDO NO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.

1. Conforme o disposto no artigo 35-F da Lei nº 9.656/98, a cobertura contratual deve englobar todas as medidas indispensáveis à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Assim, é vedada a interpretação restritiva do contrato, que inviabilize o acesso pleno ao tratamento necessário, em desacordo com as disposições da própria legislação e com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP (Relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/6/2024), consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS". No presente caso, o Tribunal local consignou que a operadora do plano de saúde deveria custear o medicamento Koselugo, prescrito a partir de um prognóstico médico especializado, com o objetivo de proporcionar um desfecho mais favorável à condição do apelado.

3. A Corte Especial, no julgamento do Tema Repetitivo 1.076 (Relator Ministro Og Fernandes, DJe de 31/5/2022), firmou entendimento de que "apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo", hipóteses que não se configuram na espécie.

4. Agravo interno a que se nega provimento.