Plano de saúde: entidade de autogestão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO "STRETTA" PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESOFAGITE CRÔNICA. ROL DA ANS. BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por POSTAL SAÚDE - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve a condenação da operadora à cobertura do procedimento médico denominado "Stretta", indicado para tratamento de esofagite crônica e laceamento do esfíncter esofágico decorrente de cirurgia bariátrica, bem como à indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00. O acórdão entendeu ser abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS, reconhecendo o direito à cobertura com base na boa-fé objetiva e na jurisprudência do STJ sobre a natureza exemplificativa do referido rol.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:(i) determinar se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar custeio de procedimento médico não constante do rol da ANS, ainda que prescrito por profissional habilitado e relacionado a doença com cobertura contratual;(ii) definir se é devida a indenização por danos morais diante da recusa considerada abusiva da cobertura do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece que, mesmo para entidades de autogestão, deve-se aplicar o princípio da boa-fé objetiva na interpretação contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura quando o tratamento prescrito visa à cura ou mitigação de moléstia coberta contratualmente.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que a operadora não pode recusar, de forma automática, tratamento não listado, especialmente quando indicado por médico assistente e não substituível por alternativas equivalentes constantes do rol.

5. A negativa de cobertura, fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contraprova técnica da desnecessidade ou da existência de alternativa terapêutica eficaz, é abusiva e viola legítima expectativa contratual da beneficiária.

6. O dano moral é configurado in re ipsa, pois a negativa de tratamento essencial à saúde do paciente extrapola o inadimplemento contratual comum, gerando angústia e sofrimento passíveis de indenização.

7. A modificação do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A decisão recorrida encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso não conhecido.