Plano de saúde: tratamento multidisciplinar prescrito para criança autista

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA AUTISTA. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LISDEXANFETAMINA. USO DOMICILIAR. ESSENCIALIDADE. COMPLETUDE DO TRATAMENTO. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento às apelações, mantendo decisão que determinou o custeio parcial de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, incluindo a medicação Lisdexanfetamina (Venvanse® 70mg).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o custeio, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista; (ii) estabelecer se a análise realizada pelo Tribunal de origem permite a rediscussão da controvérsia em sede de recurso especial, diante do necessário reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O acórdão recorrido fundamenta a obrigação da operadora de custear o medicamento prescrito com base na essencialidade do tratamento para o desenvolvimento da criança com TEA, entendimento alinhado à jurisprudência consolidada desta Corte.

4. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar quando este é essencial à saúde ou à vida do segurado, conforme reiterados precedentes do STJ.

5. A Corte estadual reconheceu que a negativa da operadora afronta o princípio da vulnerabilidade do consumidor e que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, não sendo possível ao plano de saúde substituir essa prescrição por critérios unilaterais.

6. A reforma do acórdão recorrido demandaria a reapreciação das provas produzidas nos autos e da interpretação contratual, o que é vedado em recurso especial.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.