Plano de saúde: internação psiquiátrica fora da rede credenciada

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. IMPROCEDÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo e conheceu em parte do recurso especial para dar-lhe provimento, restabelecendo a sentença de improcedência em ação de reembolso de despesas médico-hospitalares. 1.1. O contrato de plano de saúde celebrado pelo demandante não contém cláusula de livre escolha do prestador.

2. O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por "opção do paciente", reformou a sentença de improcedência, reconhecendo o direito ao reembolso das despesas médico-hospitalares, mesmo sem urgência ou emergência.

3. A decisão agravada considerou que, não havendo urgência ou insuficiência da rede credenciada, não é cabível o reembolso de tratamento realizado em clinica de livre escolha do usuário do plano de saúde, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada.

5. A questão também envolve a análise da necessidade de inversão do ônus da prova.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O reembolso de despesas fora da rede credenciada é restrito a situações de urgência, emergência ou insuficiência da rede, conforme jurisprudência do STJ.

7. A escolha de clínica fora da rede credenciada foi opção do paciente, não havendo comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada.

8. O agravante não indicou a prova cuja dificuldade de produção justificaria a inversão do ônus provatório na origem. 8.1. Dessa forma, está caracterizada a deficiência na fundamentação recursal, a teor da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo não provido.

Tese de julgamento: "Não havendo cláusula de livre escolha do prestador no contrato de plano de saúde, o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada é admitido apenas em casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020; STJ, AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022.