Plano de saúde: rol de procedimentos da ANS

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Multa por descumprimento de tutela. Danos morais. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que negou provimento à apelação da operadora e deu provimento ao recurso dos sucessores da autora, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e mantendo multa por descumprimento de decisão judicial que determinava o fornecimento de medicamento.

2. Fato relevante. A controvérsia envolve a recusa da operadora em fornecer o medicamento Macitentana para tratamento de esclerodermia, sob o argumento de que o medicamento não constava no rol da ANS e não era comercializado no Brasil. A autora faleceu durante o curso da demanda.

3. Decisões anteriores. O juízo de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento das multas diárias acumuladas pelo descumprimento da tutela antecipada e fixou honorários advocatícios. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro manteve a sentença e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais, considerando abusiva a recusa de cobertura.

II. Questão em discussão

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo ou exemplificativo; e (ii) verificar se o medicamento Macitentana se enquadra nas hipóteses excepcionais de flexibilização da taxatividade do rol, conforme entendimento do STJ.

III. Razões de decidir

5. O STJ uniformizou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da AN S é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização apenas em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

6. A análise da aplicação da "taxatividade mitigada" ao caso concreto demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O provimento parcial do recurso especial é necessário para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que este reexamine a controvérsia à luz das teses uniformizadoras do STJ sobre a "taxatividade mitigada". IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para determinar a baixa dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.