Plano de saúde: custeio de medicamentos antineoplásicos prescritos por médico assistente

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico administrado pessoa falecida no curso da demanda, cujo tratamento foi realizado junto ao GRAAC. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de reembolso, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a alegada ausência de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de cânce (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória, não havendo perda de objeto com o falecimento da beneficiária, em razão da legitimidade dos herdeiros para pleitear o reembolso das despesas.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes.

6. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido.