Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. IMUNOGLOBULINA HUMANA. EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA. INVIABILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interposto contra decisão que não admitiu recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, o qual visava afastar a obrigação de fornecimento de imunoglobulina humana 5g, indicada para o tratamento de encefalite autoimune. A operadora alegava ausência de previsão do medicamento no rol da ANS. A Corte estadual entendeu pela abusividade da negativa, reconhecendo a excepcionalidade do caso diante da comprovação médica e técnica da eficácia do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento não constante no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, com respaldo técnico e científico; (ii) estabelecer se é cabível o conhecimento do recurso especial diante da necessidade de reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde de tratamentos ou medicamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico, recomendação por órgãos técnicos (como CONITEC e NATJUS) e comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.

4. O acórdão recorrido reconhece que a imunoglobulina humana está prescrita por médico assistente e respaldada por notas técnicas do e-NatJus, além de constar na Rename, configurando hipótese de exceção admitida pela jurisprudência.

5. O recurso especial encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ, pois demanda reexame de cláusulas contratuais e do conjunto probatório, especialmente para verificar a efetiva indicação e necessidade do tratamento prescrito.

6. Incide, ainda, a Súmula 83 do STJ, por estar o acórdão recorrido em sintonia com a orientação consolidada da Corte sobre a matéria.

IV. DISPOSITIVO

7. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.