Plano de saúde: rol da ANS

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. REEMBOLSO DE EXAME FORA DO ROL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que manteve a responsabilidade da operadora por reembolso em denunciação da lide em ação de cobrança.

2. A controvérsia versa sobre o reembolso, em regresso, de despesas com exame de angiotomografia arterial de membro inferior, realizado em 2015, sem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época.

3. O Juízo de primeiro grau impôs condenação principal ao pagamento das despesas hospitalares.

4. A Corte de origem manteve a procedência da denunciação da lide, ao fundamento de que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, e rejeitou os embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se a operadora deve reembolsar exame não constante do rol obrigatório da ANS, diante de alegada violação dos arts. 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e de divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol e às hipóteses excepcionais de cobertura extra rol.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Ocorreu a ofensa aos arts. 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 porque o acórdão recorrido tratou o rol da ANS como meramente exemplificativo, contrariando a referência normativa mínima obrigatória definida pela agência e a competência regulatória legalmente estabelecida, relativamente à cobertura contratual em saúde suplementar.

7. Mantém-se a orientação jurisprudencial desta Corte de que o rol é, em regra, taxativo e que a cobertura extra rol somente se admite de modo excepcional, desde que preenchidos requisitos técnicos específicos, o que não foi demonstrado no acórdão recorrido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial provido.

Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência normativa mínima obrigatória, por força dos arts. 1º, § 1º, e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, não sendo meramente exemplificativo. 2. A cobertura de procedimento não constante do rol somente se admite excepcionalmente, mediante demonstração dos requisitos técnicos fixados pela jurisprudência, não verificada na espécie."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, e 10, § 4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019; STJ, AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgados em 9/4/2025; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgados em 9/4/2025; STJ, AgInt nos EREsp n. 1.933.013/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 9/4/2025; STJ, Súmula n. 608.