Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:(i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência para tratamento de neoplasia maligna, com fundamento em carência contratual;(ii) estabelecer se é possível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do acórdão quanto à abusividade da cláusula e à caracterização do dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ).

4. Em situações de urgência comprovada por prescrição médica, como no caso de neoplasia maligna com risco de morte, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5. A recusa injustificada ao custeio de tratamento essencial em cenário emergencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do STJ.

6. A reforma da conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice da Súmula 83.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.