Plano de saúde: rol da ANS

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Exames médicos. Taxatividade mitigada.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de que a negativa de cobertura seria abusiva, mesmo diante da ausência de previsão no rol da ANS.

2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, considerando que os exames eram indispensáveis para diagnóstico e tratamento da patologia, e que não havia exclusão expressa no contrato. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo confirmou a sentença, destacando que o rol da ANS deve observar as peculiaridades de cada caso.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de exames médicos indicados por profissional de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e no contrato; e (ii) definir se a decisão recorrida viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. Razões de decidir

4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se a "taxatividade mitigada" em situações excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, e recomendações de órgãos técnicos de renome.

5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no contrato, sem considerar a indicação médica e a necessidade do tratamento, caracteriza conduta abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A revisão das decisões das instâncias ordinárias exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial não conhecido.