Plano de saúde ambulatorial: urgência/emergência

Direito do consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde ambulatorial. Urgência/emergência. Limitação de 12 horas. Continuidade assistencial e remoção obrigatória. Danos morais. Óbices das Súmulas 83 e 7/STJ.

I. Caso em exame

1. O agravo interno. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu do recurso especial, em demanda envolvendo plano de saúde de segmentação ambulatorial e negativa de continuidade assistencial após atendimento de urgência, com condenação por danos morais.

2. Fato relevante. Beneficiário em atendimento emergencial, com indicação médica de internação, vulnerabilidade financeira declarada e saída do hospital sem alta, após solicitar encaminhamento à rede pública, sem que a operadora assegurasse remoção adequada.

3. As decisões anteriores. Tribunal de origem manteve a obrigação de cobertura nas hipóteses de urgência/emergência e fixou compensação por danos morais em R$ 5.000,00, aplicando método bifásico.

II. Questão em discussão

4. Há três questões em discussão: (i) saber se, em plano de saúde de segmentação ambulatorial, a cobertura obrigatória de urgência/emergência, após as primeiras 12 horas de atendimento, impõe custeio de internação hospitalar ou apenas obrigações de continuidade assistencial, especialmente a remoção segura do beneficiário; (ii) saber se a negativa da operadora, nas circunstâncias reconhecidas, configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais; e (iii) saber se o valor fixado a título de danos morais é passível de revisão na via do recurso especial.

III. Razões de decidir

5. A cobertura de urgência/emergência deve observar a segmentação contratada; em planos ambulatoriais, a responsabilidade financeira direta pelo atendimento, em regra, limita-se às primeiras 12 horas, cessando quanto à internação hospitalar, sem prejuízo das obrigações regulamentares de continuidade assistencial (Lei nº 9.656/1998 e Resolução CONSU nº 13/1998, arts. 2º e 7º).

6. A responsabilidade assistencial da operadora subsiste para garantir a remoção segura do beneficiário para unidade apta ao prosseguimento do tratamento (rede pública ou privada indicada), somente cessando após o registro na unidade do SUS (Resolução CONSU nº 13/1998, art. 7º, §§ 2º e 3º).

7. No caso concreto, a moldura fática revela descumprimento do dever de continuidade assistencial e de remoção adequada pela operadora, diante de quadro clínico grave, hipossuficiência declarada e saída do hospital sem alta, o que caracteriza conduta ilícita.

8. A recusa indevida em contexto de urgência/emergência enseja dano moral, prescindindo de prova específica do prejuízo, em razão do agravamento da aflição e da vulnerabilidade do beneficiário.

9. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte quanto ao regime da segmentação ambulatorial e às obrigações de continuidade assistencial, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, o que inviabiliza o conhecimento do recurso especial.

10. A revisão do quantum indenizatório, fixado em R$ 5.000,00, somente é admitida em hipóteses de manifesta irrisoriedade ou exorbitância; ausente tal circunstância, a pretensão esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.

11. Mantém-se a majoração dos honorários advocatícios em favor da parte recorrida para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo Agravo interno improvido, mantendo-se o não conhecimento do recurso especial por fundamento diverso.