Plano de saúde: fornecimento de medicamento injetável (enoxaparina)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL (ENOXAPARINA). PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM ALTERAÇÕES GENÉTICAS NO GENE MTHFR (MUTAÇÕES HETEROZIGÓTICAS C677T E A1298C). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS RELATIVIZADO PELA LEI N. 14.454/2022. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS contra acórdão do TJSC que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Enoxaparina 40mg a paciente gestante diagnosticada com alterações genéticas para o gene MTHFR (mutações heterozigóticas C677T e A1298C), condição clínica responsável por abortos espontâneos, diante da negativa de cobertura pela operadora de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina, prescrito para gestante pode ser considerado de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura; (ii) verificar se a ausência do fármaco no rol da ANS autoriza a negativa da operadora diante da nova redação do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, como regra, a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar, mas ressalva a cobertura obrigatória de fármacos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os previstos no rol da ANS.

4. Medicamentos injetáveis, como a Enoxaparina, que demandam aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional de saúde, não se enquadram como de uso domiciliar, caracterizando-se como medicação assistida, hipótese de cobertura obrigatória.

5. A Lei n. 14.454/2022 relativizou a taxatividade do rol da ANS, impondo cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou respaldo em protocolos oficiais, como no caso da Enoxaparina, prevista em diretrizes terapêuticas para gestantes com trombofilia.

6. A reforma do acórdão recorrido exigiria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. O entendimento do tribunal estadual está em conformidade com a jurisprudência pacífica do STJ sobre a abusividade de negativa de fornecimento de medicamento prescrito em situações de urgência e com respaldo científico, incidindo a Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso especial não conhecido.