Plano de saúde: negativa indevida de cobertura

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. RISCO À VIDA DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA DO ACÓRDÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão que afastou a condenação por danos morais imposta à operadora de plano de saúde, a qual havia recusado, de forma indevida, a cobertura de procedimento cirúrgico de Implante de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), prescrito em razão de grave patologia cardíaca da autora. A sentença havia reconhecido que a negativa gerou risco à vida da paciente e fixou compensação por danos morais, mas o tribunal local reformou parcialmente a decisão, afastando a indenização sob o fundamento de inexistência de ofensa relevante aos direitos da personalidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida do beneficiário do plano de saúde configura violação à dignidade e à integridade psíquica do paciente, ensejando indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente, especialmente quando compromete a própria sobrevivência, não configura mero inadimplemento contratual, mas afronta grave aos direitos da personalidade.

4. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura que acarreta agravamento do quadro clínico ou risco relevante à vida do paciente enseja indenização por danos morais, por extrapolar o mero aborrecimento cotidiano.

5. No caso concreto, o procedimento (TAVI) era indicado por médico assistente e a operadora não apresentou substituto terapêutico adequado, sendo demonstrado o abalo psicológico sofrido pela paciente em razão da demora na autorização do tratamento.

6. A sentença observou corretamente a diretriz fixada pela Terceira Turma do STJ, segundo a qual a negativa injustificada, frente à fragilidade clínica do paciente, atinge de forma significativa sua dignidade e segurança, sendo passível de reparação moral.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso provido.