Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA IRREGULAR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno contra decisão monocrática que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial interposto por operadora de plano de saúde.

2. Fato relevante. Acórdão estadual reconheceu irregularidade na constituição da junta médica (parecer subscrito apenas pelo médico desempatador, sem demonstração da efetiva participação do médico assistente e da escolha conjunta do desempatador), determinando a prevalência da prescrição do médico assistente para procedimento e materiais indicados, com cobertura obrigatória segundo a regulação da ANS, e fixou compensação por dano moral pela negativa indevida de cobertura.

3. As decisões anteriores. Decisão singular aplicou, por analogia, a Súmula 283/STF ante a ausência de impugnação específica de fundamento autônomo suficiente do acórdão recorrido e reconheceu o óbice da Súmula 7/STJ quanto à revisão do dano moral, além de apontar ausência de prequestionamento de dispositivo civil.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se é possível afastar a incidência, por analogia, da Súmula 283/STF, em razão de suposta impugnação global ao fundamento de irregularidade da junta médica, e se é possível afastar o óbice da Súmula 7/STJ para revisar a conclusão estadual acerca da configuração e do valor do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

5. O acórdão estadual assentou, de forma autônoma e suficiente, a irregularidade da junta médica (ausência de comprovação da participação do médico assistente e da escolha conjunta do desempatador), o que autoriza a prevalência da prescrição do médico assistente. Esse fundamento é bastante para manter o julgado.

6. O recurso especial não impugnou, de modo específico, o fundamento autônomo relativo à irregularidade da junta médica, limitando-se a defender, em abstrato, a legalidade da regulação da ANS e da junta médica. Incidência, por analogia, da Súmula 283/STF, que impede o conhecimento do recurso especial quando permanece fundamento suficiente não atacado.

7. A revisão da conclusão estadual sobre a configuração e o arbitramento do dano moral demandaria revolvimento do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

8. Inexistindo demonstração de erro na decisão monocrática, impõe-se a sua manutenção pelos próprios fundamentos.

IV. Dispositivo

9. Resultado do Julgamento: Agravo interno improvido.