Plano de saúde: negativa de cobertura de cirurgia refrativa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA. ROL DA ANS. CRITÉRIOS TÉCNICOS PREENCHIDOS. VARIAÇÃO MÍNIMA. COBERTURA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que a condenou a custear cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) e a indenizar o beneficiário por danos morais. A operadora alegou ausência de cumprimento integral dos critérios técnicos da RN 465/2021 da ANS, apesar de haver cobertura contratual da doença e prescrição médica do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa de cobertura de cirurgia prescrita, ao fundamento de descumprimento parcial dos critérios técnicos da ANS, ainda que a patologia seja coberta pelo contrato; (ii) estabelecer se a condenação por danos morais pode ser revista em sede de recurso especial, diante da necessidade de reexame de fatos e provas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Corte Estadual reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, conforme Súmulas nº 100 do TJSP e nº 608 do STJ.

4. O procedimento cirúrgico pleiteado está previsto no rol da ANS, com critérios técnicos específicos preenchidos (DUT 13 da RN 465/2021). Ainda assim, a negativa foi considerada indevida, dada a variação mínima nos parâmetros e a prescrição médica fundamentada.

5. O acórdão recorrido se baseia na interpretação das cláusulas contratuais e dos relatórios médicos, à luz da jurisprudência do STJ e da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o rol da ANS como taxativo em regra, mas com possibilidade de flexibilização mediante justificativa médica.

6. A reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. Quanto ao dano moral, o Tribunal entendeu que a negativa de cobertura agravou o sofrimento psíquico do autor, que se preparava para fase eliminatória de concurso público, que dependia da correção proporcionada pela cirurgia refrativa, o que justifica a indenização. A revisão desse entendimento também esbarra na Súmula 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.